Título: Recusa de cobertura está no topo da lista
Autor: Érica Polo
Fonte: O Estado de São Paulo, 26/06/2005, Economia & Negócios, p. B8

Principais reclamações no Procon-SP também incluem descredenciamento sem aviso

No topo das reclamações registradas pelo Procon-SP envolvendo planos de saúde estão a recusa de coberturas, descredenciamento (de hospitais, clínicas e laboratórios) sem aviso prévio ao consumidor, e mudança unilateral de contrato, diz Gustavo Marrone, diretor-executivo do órgão. "Uma das questões mais recorrentes é a negativa de coberturas, mas há jurisprudência a favor do consumidor, pelo menos em São Paulo, com relação a essas negativas." Mariana Mibielli e Patrícia Reis são cariocas e exemplos de casos bem-sucedidos em briga na Justiça. Ambas foram atrás de seus direitos para operar a miopia e obter ressarcimento dos planos de saúde. Apesar desses resultados, é importante lembrar que cada caso tem sua particularidade e o cliente do plano deve ler atentamente o que define o contrato firmado com a empresa, além de buscar ajuda de advogados.

As duas tinham solicitação médica para fazer a cirurgia, pois, caso contrário, teriam a saúde prejudicada. "Eu sempre usei lentes de contato, mas comecei a ter alergia e meu médico disse que eu precisava operar para evitar maiores problemas", conta Patrícia. O plano, da Amil, negou a cobertura. Patrícia ingressou com ação judicial questionando a determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que constava no contrato. A determinação da agência se referia a limite mínimo de grau para cobrir esse tipo de cirurgia. "O caso tinha como réus a ANS e o plano. Mas a Justiça Federal declinou a agência, deixando a Amil", comenta Patrícia. "Acontece que a necessidade de fazer a cirurgia independe do grau, pois as conseqüências danosas poderiam ser as mesmas com 4 ou 8 graus e ela tinha solicitação médica", argumenta o advogado Eurivaldo Neves Bezerra.

A Amil, em nota ao Estado, apresenta como justificativa as Resoluções Normativas da ANS: RN nº82, RDC nº41 e RDC nº 67, que se referem às normas médicas e administrativas para cobertura de cirurgias para grau igual ou superior a 7. Todavia, continua a nota, "em situações de litígio, a Amil tem o intuito de encerrar a demanda ainda em fase conciliatória". De fato, o plano de saúde fez acordo com a paciente e a ressarciu.

Mariana, cliente da SulAmérica, passou por experiência semelhante. Por recomendação médica, precisava fazer a cirurgia, mas a cobertura foi negada. A SulAmérica, assim como a Amil, informou à paciente que só arcaria com custos de cirurgia de pacientes com, no mínimo, 7 graus. Mariana procurou a Justiça. Segundo ela, o convênio chegou a apresentar contestação de que não arcava com gastos de uma técnica denominada ceratotomia . Mas os advogados de Mariana, em pesquisa com a classe médica, descobriram que a técnica não é mais usada. "Foi abolida desde 1995 por causar efeitos colaterais."

A SulAmérica reforça, em nota a este jornal, que faz a cobertura de operação de miopia em contratos firmados a partir de janeiro de 1999 cujo grau seja igual ou superior a 7. A empresa diz, também, que cumprirá a decisão judicial.