O globo, n. 31025, 17/07/2018. Economia, p. 16

Resolução da ANS previa limite de 40% em coparticipação e franquia

17/07/2018

A regulamentação dos limites cobrados em planos de coparticipação e franquia, que tinha previsão de entrar em vigor no fim do ano, ficará em compasso de espera até a avaliação do plenário do Supremo Tribunal Federal (STF). Na decisão da ministra Cármen Lúcia, a avaliação é que o assunto precisaria ser discutido no Congresso. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) afirmava que a medida atingiria apenas os contratos novos, mas, nos planos coletivos empresariais, que representam a maioria do mercado, as empresas poderiam aderir às novas regras de franquia e coparticipação na renovação do contrato, feita anualmente. Entenda os detalhes da proposta da ANS e o que está em discussão na Justiça.

1 O que prevê a resolução da ANS?

Em resolução normativa publicada no fim de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu parâmetros para a cobrança de franquias e coparticipações em novos contratos de planos de saúde. A previsão para a entrada em vigor era no fim de dezembro, mas agora a data depende da análise do caso pelo plenário do Supremo Tribunal Federal (STF). A coparticipação é um valor pago pelo consumidor à operadora quando realiza um exame, consulta ou outro procedimento, mesmo já tendo pago a mensalidade. Hoje, há 47 milhões de contratos de planos de saúde no Brasil. Desses, 52% têm coparticipação ou franquia. As regras, porém, só seriam aplicadas para contratos novos — à exceção dos planos coletivos empresariais, que, na prática, fazem repactuação anual e poderiam rever seus parâmetros a cada ano. No sistema de franquias, modelo que também tem crescido, há um limite de custo global, para todos os tipos de serviços, pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento — se gastar acima deste valor, é o plano que cobre. Há também a modalidade de franquia por procedimento: cada exame, consulta ou serviço tem franquia estipulada.

2 Quais são os limites previstos pela ANS?

Pela resolução da ANS, o percentual de coparticipação e franquia poderia ser, no máximo, de 40% do valor do procedimento. Ou seja, se o usuário fizer um exame que custa R$ 1 mil, a coparticipação ou franquia poderia ser de, no máximo, R$ 400. Há ainda um limite de pagamento mensal, que deveria ser de até o valor equivalente ao da mensalidade do plano. Ou seja, no exemplo acima, se a mensalidade do plano é de R$ 200, o usuário pagaria a franquia de R$ 400 em duas parcelas, R$ 200 a cada mês. O teto anual que poderia ser cobrado de franquia ou coparticipação é de 12 vezes o valor da mensalidade.

3 Como ficariam os limites nos planos coletivos empresariais?

Nos planos coletivos empresariais, os limites são mais flexíveis. A coparticipação ou franquia poderia ser maior, caso aprovada em convenção coletiva com os trabalhadores. Assim, poderiam chegar a 60% do valor do procedimento. Ou seja, no caso de um exame de R$ 1 mil, o usuário pagaria até R$ 600. E o limite global do pagamento poderia ser de até o valor da mensalidade mais 50%. Ou seja, por ano, o custo poderia ser o equivalente a até 18 mensalidades.

4 Quem seria afetado?

A resolução da ANS determinava que os parâmetros valeriam apenas para novos contratos. Mas, no caso dos planos coletivos empresariais, que somam hoje 31,5 milhões, há uma repactuação do contrato a cada ano, explicou a ANS. Ou seja, na prática, as empresas poderiam optar por aderir às novas regras de franquia e coparticipação na próxima renovação de contrato. No caso dos planos individuais, que são só nove milhões no mercado, as operadoras são obrigadas a renovar anualmente os contratos antigos.

5 Já existia algum limite para franquia e coparticipação antes da resolução da ANS?

Não havia normas previstas para franquia e coparticipação. Segundo a ANS, não existe levantamento estatístico sobre a prática no mercado, mas “relatos dos mais diversos percentuais, que variam de 10% a 60%”. No entanto, de acordo com especialistas em direito do consumidor, um documento da ANS de 2009 (despacho número 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos) embasava ações na Justiça que questionavam cobranças abusivas de franquia e coparticipação. Esse despacho orientava que percentuais acima de 30% poderiam ser considerados “fator de restrição severa de uso do plano de saúde”. A ANS, no entanto, afirma que, nos processos sancionadores no âmbito da agência, não há qualquer limite preestabelecido como parâmetro. “Não há uma orientação geral para cobrar no máximo 30%, sendo a análise realizada caso a caso”, diz a agência. Ou seja, enquanto não houver uma definição sobre o assunto, o usuário de plano que avaliar que a coparticipação é excessiva, poderá recorrer à Justiça, e dependerá da avaliação do juiz.

6 A coparticipação e a franquia poderiam ser cobradas de todos os procedimentos?

Não. A ANS havia listado 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contemplava desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quimioterapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como os do pezinho, da visão e da audição. Essa lista está disponível no site da ANS